*Toutes les données assorties d’un astérisque * sont obligatoires.1. Fiche de renseignementsLes enfantsPrénom de l'enfant (si choisi)Nom *Date de naissance ou date du terme *SexeGarçonFilleGrossesse multipleJumeauxTriplésLes parentsParent1Prénom & Nom (Parent1) *Adresse (parent1) *Code postal et commune (parent1) *Téléphone (Parent1) *Adresse de messagerie (Parent1)Profession (Parent1) *En activité : salarié en CDIEn activité : profession indépendanteEn formationSaisonnier-Intérim (en CDD)Congé parentalParcours d'emploiSans emploiCode postal et commune du lieu de travail (parent1)Parent2Prénom & Nom (Parent2) *Adresse (parent2) *Code postal et commune (parent2) *Téléphone (Parent2) *Adresse de messagerie (Parent2)Profession (Parent2) *En activité : salarié en CDIEn activité : profession indépendanteEn formationSaisonnier-Intérim (en CDD)Congé parentalParcours d'emploiSans emploiCode postal et commune du lieu de travail (parent2)------------------------------------------------------------------------------------------------Situation familialeMariésSéparésEn union librePacsésDivorcésSeul(e)Prestations familiales *Régime *CAFMSAAutres2. Etablissement demandéVeuillez classer vos choix dans l’ordre de préférence. (5 choix possibles)Sélectionner (choix 1)Choix 1Bellegarde (Bergerac)Pous (Bergerac)Pous LAPS (Bergerac)Les Cabrioles (Bergerac)Les Cabrioles LAPS (Bergerac)L’Eau Vive (Saint Sauveur de Bergerac)Les Pitchouns (La Force)Les Moussaillons (Prigonrieux)Les Raisins Neufs (Sigoulès-et-Flaugeac)La Petite Ours (Razac de Saussignac)Les Martins-Pêcheurs (Lamonzie-Saint-Martin)Sélectionner (choix 2)Choix 2Bellegarde (Bergerac)Pous (Bergerac)Pous LAPS (Bergerac)Les Cabrioles (Bergerac)Les Cabrioles LAPS (Bergerac)L’Eau Vive (Saint Sauveur de Bergerac)Les Pitchouns (La Force)Les Moussaillons (Prigonrieux)Les Raisins Neufs (Sigoulès-et-Flaugeac)La Petite Ours (Razac de Saussignac)Les Martins-Pêcheurs (Lamonzie-Saint-Martin)Sélectionner (choix 3)Choix 3Bellegarde (Bergerac)Pous (Bergerac)Pous LAPS (Bergerac)Les Cabrioles (Bergerac)Les Cabrioles LAPS (Bergerac)L’Eau Vive (Saint Sauveur de Bergerac)Les Pitchouns (La Force)Les Moussaillons (Prigonrieux)Les Raisins Neufs (Sigoulès-et-Flaugeac)La Petite Ours (Razac de Saussignac)Les Martins-Pêcheurs (Lamonzie-Saint-Martin)Sélectionner (choix 4)Choix 4Bellegarde (Bergerac)Pous (Bergerac)Pous LAPS (Bergerac)Les Cabrioles (Bergerac)Les Cabrioles LAPS (Bergerac)L’Eau Vive (Saint Sauveur de Bergerac)Les Pitchouns (La Force)Les Moussaillons (Prigonrieux)Les Raisins Neufs (Sigoulès-et-Flaugeac)La Petite Ours (Razac de Saussignac)Les Martins-Pêcheurs (Lamonzie-Saint-Martin)Sélectionner (choix 5)Choix 5Bellegarde (Bergerac)Pous (Bergerac)Pous LAPS (Bergerac)Les Cabrioles (Bergerac)Les Cabrioles LAPS (Bergerac)L’Eau Vive (Saint Sauveur de Bergerac)Les Pitchouns (La Force)Les Moussaillons (Prigonrieux)Les Raisins Neufs (Sigoulès-et-Flaugeac)La Petite Ours (Razac de Saussignac)Les Martins-Pêcheurs (Lamonzie-Saint-Martin)3. Date d'accueil souhaitéeA compter du *4. Amplitude horaire souhaitéeLundiMardiMercrediJeudiVendrediChoix du nombre de jours (1 seul choix possible)5 jours en semaine4.5 jours en semaine4 jours en semaine3.5 jours en semaine3 jours en semaine2.5 jours en semaine2 jours en semaine1.5 jours en semaine1 jours en semaine2 demi-journées par semaineAutresSi autres, préciser6. Informations relatives à votre demande7. Autres renseignementsLa crèche demandée en choix 1 est-elle proche de votre domicile ?OuiNonSi oui, distanceLa crèche demandée en choix 1 est-elle proche de votre lieu de travail ?OuiNonSi oui, distanceAvez-vous actuellement un autre enfant inscrit dans l’une de nos crèches ?OuiNonSi oui, laquelle ?Crèche "Les cabrioles"« LAPS », Lieu d'Accueil Ponctuel et Solidaire à la crèche Les CabriolesBergerac : Crèche BellegardeBergerac : Crèche Pous« LAPS », Lieu d'Accueil Ponctuel et Solidaire à la crèche PousLa Force : Micro-crèche "les Pitchouns"Prigonrieux : Micro-crèche "Les Moussaillons"Razac-de-Saussignac : Crèche "La Petite Ourse"Saint-Sauveur : Crèche "L'Eau Vive"Sigoulès-et-Flaugeac : Crèche "Les Raisins Neufs"Si oui, est ce que votre enfant sera toujours en crèche à la rentrée prochaine (septembre) ?OuiNonAvez-vous un ou des enfants scolarisé(s) dans une école proche de la crèche ?OuiNonSi oui, laquelle ?Crèche "Les cabrioles"« LAPS », Lieu d'Accueil Ponctuel et Solidaire à la crèche Les CabriolesBergerac : Crèche BellegardeBergerac : Crèche Pous« LAPS », Lieu d'Accueil Ponctuel et Solidaire à la crèche PousLa Force : Micro-crèche "les Pitchouns"Prigonrieux : Micro-crèche "Les Moussaillons"Razac-de-Saussignac : Crèche "La Petite Ourse"Saint-Sauveur : Crèche "L'Eau Vive"Sigoulès-et-Flaugeac : Crèche "Les Raisins Neufs"Avez-vous actuellement un autre mode de garde pour votre enfant ?OuiNonSi oui, lequelCrècheAssistante maternelleFamilleAutreSi autre, préciserVotre demande de pré-inscription concerne-t-elle un enfant handicapé ?OuiNon8. AutorisationsJ’autorise le Point d’Accueil Unique à consulter mes données personnelles sur le site CAFPRO ou MSA et à les imprimer ? *J'autoriseJe n’autorise pasJ’accepte d’être informé(e) des nouveautés du Point d’Accueil Unique par courrier ou courrier électronique ? *J'accepteJe n’accepte pasConformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Service Enfance de la CAB. Vous pouvez également, pour motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Je m’engage à informer le point d’Accueil Unique de tout changement intervenant dans ma situation familiale (dont naissance de l’enfant), professionnelle ou domiciliation dans le mois suivant la date effective du changement. Tout oubli entraînera l’annulation de ma demande de pré-inscription.Fait à *Le *9. Pièces justificatives à fournirUn justificatif de domicile (facture E.D.F, téléphone,…) datant de moins de 3 moisTéléverser un ou des fichier(s) *Glissez et déposez (ou) Choisissez des fichiersUn justificatif de domicile (facture E.D.F, téléphone,…) datant de moins de 3 moisL'attestation d’allocataire CAF ou MSATéléverser un ou des fichier(s) *Glissez et déposez (ou) Choisissez des fichiersL'attestation d’allocataire CAF ou MSASi l’enfant est né : l’extrait d’acte de naissanceTéléverser un ou des fichier(s)Glissez et déposez (ou) Choisissez des fichiersSi l’enfant est né : l’extrait d’acte de naissanceSi l’enfant est à naître : Déclaration de grossesseTéléverser un ou des fichier(s)Glissez et déposez (ou) Choisissez des fichiersSi l’enfant est à naître : Déclaration de grossesseCopie pièce d'identité du demandeurTéléverser un ou des fichier(s) *Glissez et déposez (ou) Choisissez des fichiersCopie pièce d'identité du demandeur Oui, j’accepte la politique de confidentialité et les conditions générales.Envoyer le message
